Tentative de description de l'économie du savoir psychiatrique (DSM)

Ce poste de blog est très long et très ambitieux théoriquement (ce dont je me suis rendu compte seulement en l'écrivant). Comme je n'ai pas eu le temps de faire des recherches profondes et exhaustives, il s'agit, comme toujours, de pistes de réflexions. Bonne lecture !

La « folie » n'a pas toujours été considérée au travers d'un regard médical, cette perspective s'inscrit en réalité dans un mouvement historique précis, comme nous l'enseigne Michel Foucault par sa thèse de doctorat Histoire de la folie à l'âge classique1. Alors plutôt intégrés à la Renaissance, bien qu'avec des considérations de curiosité et d'étrangeté, l'âge classique les classera comme une délinquance, notamment à travers le grand enfermement qui commence avec la création de l'Hôpital général de Paris. S'ensuit un autre bâtiment d'internement qui est l'asile, spécialement conçu pour y accueillir les « aliénés » dont on s'attachera à étudier au début du XIX° siècle par la psychiatrie, dont l'objectif était de différencier et classer le normal du pathologique, qui se veut alors une pure discipline d'observation2.

Par ces transformations des représentations de la « folie », des véritables théories de la psyché vont naître, couvertes prioritairement par trois disciplines : psychiatrie, psychologie et psychanalyse. On peut même dire qu'elles sont apparues grâce à une nouvelle anthropologie, au sens de penser l'humain, comme le souligne Patrice Ranjard : « Pour que s'invente une psychologie il a fallu qu'émerge une façon d'être homme relativement nouvelle : un individu avec un moi interne, ayant le sentiment d'exister à l'intérieur de soi, indépendamment des autres. Cette particularité (…) n'a commencé à exister de façon non-exceptionnelle qu'avec la période nommée Renaissance en Europe. »3. On peut néanmoins noter qu'une véritable révolution est arrivée avec Freud.

« Toutes les psychologies, toutes les théories du sujet individuel peuvent être caractérisées en effet par l'importance relative qu'elles accordent respectivement au conscient ou à l'inconscient, d'une part, et à chacune des trois instances de la seconde topique freudienne, de l'autre, même si à peu près aucune ne parle précisément ce langage là et si la plupart ne s'intéresse qu'à un ou deux de ces trois niveaux. »4 nous enseigne Alain Caillé, qui parle, pour qualifier cette discipline et ses savoirs, de métadiscours psychologique. Elle a néanmoins reconsidérer l'individu en dehors d'un homoeconomicus de la psychologie dominante d'alors et brouiller les frontières entre le normal et le pathologique dont se nourrissait, comme nous l'avons vu, la psychiatrie. Freud convainc également nombre de scientifiques de la réalité d'un « appareil psychique » (se voulant l'égale des descriptions biologiques des appareils respiratoires, respiratoires, digestifs, etc.).5

La force des savoirs sur la psyché, se concentrant sur l'individu, provient également de son statut d'expertise a-politique dont les psychiatres se targuent. Par exemple, la troisième édition du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), classant et répertoriant les troubles mentaux, référence de la psychiatrie, se voulait a-théorique, comme une simple description objective6 Si des tentatives de nouvelles approches ont pu émerger (école de Francfort, les travaux de Vincent de Gaulejac, l'ethnopsychiatrie, Mendel), il faut souligner la neutralité et la non-inscription dans des rapports de pouvoir, si ce n'est l'a-historisation des productions cognitifs des disciplines de la psyché. Les théories de Freud ne sont souvent que l'étude d'un certain moment de la vie d'un individu, résumant à elle-seule son rapport au monde : « La psychanalyse a exploré ce que Mendel nomme la personnalité psychofamiliale, tout en affirmant qu'il n'y a rien d'autre à explorer : à ses yeux, elle dit tout de l'homme. »7.

Aujourd'hui, je ne reviendrai pas sur les critiques faites à chacune de ses disciplines et de son anthropologie, ni de ses effets sur les individus, que la sociologie a pu faire. J'aimerais tenter de comprendre la construction sociale de la psyché au niveau théorique en analysant comment deux « phénomènes » ont pu être considérés et inscrits au DSM, écrit par la société américaine de psychiatrie (American Psychological Association), je veux parler, pour illustrer mes propos, des pratiques transgenres et du « trouble de l'hyperactivité ».

Tout au long de ce billet, je tenterai de monter en généralité pour saisir la régulation de l'économie du savoir psychiatrique, que je considère comme un produit social. Deux grandes parties structurent mon discours, je vais m'attarder dans la première à la manière d'inventer un trouble, comment il apparaît comme une réalité et dans la seconde, j'essaierai d'insister sur le fait que l'institution base sa légitimité par et est en relation avec d'autres structures sociales.

La production psychiatrique et l'invention des troubles

Précisons tout d'abord que l'objectivité de la réalité des « troubles mentaux » ne nous renseigne en rien sur ses conséquences sociales et sur l'identité construite par l'individu8. Avoir un excès de dopamine ne dit pas dans l'absolu si vous finirez dans des ateliers, en asile ou dans un hôpital psychiatrique ou si vous allez être considéré.e comme un.e malade ni sur la manière dont vous allez vous construire en tant qu'individu, c'est-à-dire en référence à un contexte social. On peut donc, pour commencer, tenter de saisir la réalité subjective et sociale du trouble.

I/ Une réalité sociale à analyser

a. La performativité en question

Je pense qu'on ne peut se passer de l'analyse sociologique pour comprendre les troubles, car ils font référence à une certaine définition de la réalité. Que celle-ci se constitue dans les termes du normal et du pathologique, d'un niveau et de gérance de la frustration, de connexions neuronales, elle s'inscrit dans un contexte social. La psychiatrie est donc une forme de psychologie, au sens de Berger et Luckman, c'est-à-dire une représentation et des théories sur l'individu et sa psyché. L'évaluation psychiatrique ne peut se soustraire à cela : « En d'autres termes, la question du statut psychologique ne peut pas être résolue sans prendre en considération les définitions de la réalité allant de soi dans la situation sociale de l'individu. Pour exprimer cela plus directement, on peut dire que le statut psychologique dépend des définitions sociales de la réalité en général et est lui-même socialement défini. »9.

Le diagnostique est ainsi un moment social qui va créer une réalité pour les individus. De la relation dissymétrique entre le médecin et le patient, dont l'un détient le savoir sur l'autre : un pouvoir de modifier son identité sociale. Certains enfants turbulents, dont on ne peut avoir que des soupçons, se transforment en malades par l'avis psychiatrique. L'enfant devra donc se construire en prenant en compte cette expertise le jugeant sur de nombreux points. Il est considéré, selon les symptômes décrits par Christiane Sylvestre, comme (entre autres): impulsif, connaissant des difficultés d'organisation, mais ayant des qualités telles que la créativité, l'innovation, l'enthousiasme et le dynamisme10. Un profil entier est donc dressé au travers duquel de nombreux acteurs (et lui/elle-même) vont le juger (parents, professeurs, etc.).

Il paraît donc légitime de se poser la question de la performativité des descriptions psychiatriques. Le statut iatrogène a d'ailleurs été posé par certains psychologues et psychiatres à propos de ce qu'on appelait le transsexualisme dans les années 1980 alors que les différentes théories (embryogenèse et psychogenèse) ne parvenaient pas à en trouver une explication convaincante11. Cela ne signifie nullement que rien n'existe, mais que ces discours vont conditionner l'expérience vécue des acteurs : « Le paysan haïtien qui intériorise la psychologie vaudou sera possédé dès qu'il découvrira certains signes bien définis. De même, l'intellectuel new-yorkais qui intériorise la psychologie freudienne deviendra névrosé dès qu'il diagnostiquera certains symptômes bien connus. »12.

Cette citation de Berger et Luckmann fait très bien écho aux considérations de Mikkel Borsch-Jakobsen (résumées par Alain Caillé) : « (…) rien ne permet de démontrer l’efficacité thérapeutique des multiples formes de psychothérapie existantes. Mais rien ne permet non plus d’affirmer qu’elles ne soignent pas. Elles guérissent très exactement ceux qui désirent, mi-consciemment mi-inconsciemment, être soignés par cette thérapie-là et pas par une autre. Ceux pour qui elle fait sens. »13. Ce travail de faire sens est donc éminemment social, dépendant de ce qui s'offre à l'individu en terme de ressources identitaires. Mais une question se pose : comment la psychiatrie va-t-elle pouvoir s'imposer comme légitime ?

b. Légitimité de la problématisation par la souffrance

La psychiatrie, parce qu'elle est également une pratique thérapeutique, tente de problématiser un « phénomène » par une mise en évidence de la souffrance de l'individu. Par exemple, en rapport avec les enfants « hyperactifs », Céline Clément et Christine Philip14 vont mettre en avant leur désir d'une reconnaissance du « trouble » pour éviter la stigmatisation (l'enfant n'est pas de mauvaise volonté, il est « malade »). Christiane Sylvestre souligne quand à elle le mal-être (elle parle aussi de souffrance) des adolescents atteints de ce « trouble »15. On voit donc bien que la problématisation et la légitimité de la psychiatrie à intervenir se trouvent dans cette notion de souffrance et de nécessité d'aide (même si la psychiatrie n'essentialise pas à chaque fois le « trouble », et peut déclarer le.a patient.e comme « inadapté.e socialement », à l'instar des personnes trans aujourd'hui).

On a donc des entrepreneurs de morale16 qui vont s'engager pour apporter une réponse à cette problématisation (cela peut être les mêmes personnes qui problématisent et qui tentent d'apporter une réponse). Les psychiatres tentent donc de montrer la souffrance des individus pour agir dessus. Ils ne seront néanmoins pas tous d'accord, la problématisation ouvre généralement une brèche, déstabilise les explications antérieures et permet donc à certains d'apporter la leur. Cela peut donc conduire parfois à un changement de paradigme, au sens entendu par Kuhn. Voyons donc les batailles explicatives qu'amène la problématisation.

II/ Problématisation et stabilisation

a. Les batailles explicatives

Cette problématisation se réalise toujours dans le cadre théorique de la psychiatrie, qui pourra se reconstituer après avoir apporté une réponse (mais ce n'est pas encore le moment d'étudier cela). Ainsi, il est important d'analyser les représentations et l'état théorique de la discipline pour comprendre ce processus de problématisation. Je voudrais illustrer mon propos en reprenant les pratiques transgenres et comment la psychiatrie les a envisagées (histoire retracée dans l'article d'E. Macé17). On verra donc que les explications sont passées d'un cadre psychanalytique, avant d'adopter le paradigme proposé par la sexologie et enfin se constituer dans des considérations psychiatriques modernes.

Ainsi, le XIX° siècle est une période de médicalisation de nombreuses pratiques, dont la sexualité et les identités de genre ne seront pas épargnées, notamment au travers des thèses du médecin Richard von Krafft-Ebing (exemple typique d'une tentative de distinction entre normal et pathologique en matière de sexualité). Les différences de genre devant refléter les différences de sexe, toute dérive de cette représentation du monde était considérer comme pathologique. Ces analyses vont être contrebalancées par la psychanalyse qui, nous l'avons vu, va considérer chaque être comme pathologique.

En effet, « Pour Freud et les psychanalystes freudiens, bien qu'ils aient une approche amorale des identités de genre et de la sexualité, la normalité et la maturité psychique de l'identité sexuée sont néanmoins indexées in fine sur la correspondance entre l'anatomie sexuelle et l'ordre symbolique. C'est pourquoi ils voient dans l'homosexualité une immaturité psychique consécutive à une psychogenèse inaboutie, c'est-à-dire n'ayant pu réaliser le passage normal d'une bisexualité enfantine à une hétérosexualité adulte. »18. Selon ce point de vue, le travestissement est envisagé comme une façon de se cacher son homosexualité, en imitant le sexe opposé.

Plus tard naît la sexologie avec Hirschfeld, qui constitue un point de vue naturaliste, normalisant les pratiques transgenres. En ayant une explication par l'embryogenèse (et non plus par une psychogenèse), la problématisation de la non-correspondance sexe/genre voit sa résolution dans l'opération, donc un changement de sexe (ce qui posera le problème d'une ingérence chirurgicale sur un organe sain). Va donc s'ensuivre un affrontement entre la psychiatrie et la psychanalyse, la victoire sera remportée par l'approche sexologique, notamment grâce à Benjamin qui profitera d'un statut dû à un poste hospitalier, le soutien d'endocrinologues, de chirurgiens, de psychiatres et de psychologues ainsi que de certaines personnes trans qui expriment un mieux-être (objectif de la psychiatrie).

La troisième édition du DSM par l'association américaine de psychiatrie (APA) nous montre cette volonté de quitter les thèse psychanalytiques. C'est à travers une réflexion autour de l'homosexualité (entre autres) que la sémantique de trouble se verra modifiée, ce dernier étant retiré alors du DSM. En effet, une nouvelle définition, propre à la psychiatrie (se détachant de la psychanalyse), apparaît alors, portée par Robert Spitzer qui : « (…) réduit la notion de ''trouble mental'' (mental disorder) –c'est-à-dire justifiant un traitement médical-à deux critères : celui d'une souffrance exprimée par le patient et/ou celui d'une déficience d'aptitude à la vie sociale. »19. L'homosexualité sera donc retirée alors que le transsexualisme y rentrera, car il entraîne, selon cette nouvelle théorie, souffrance psychique et handicaps sociaux.

Il faut souligner que cette définition étend le concept précédent hors du simple désir d'opération. « Pour rendre compte de l'extension de ce trouble, le responsable de la Gender Identity Clinic de l'université de Stanford, Norman Fisk, propose le concept de ''dysphorie de genre'' (gender dysphoria : qui ne peut supporter son identité de genre). »20. On voit donc ici que le champ de la problématisation s'étend et permet l'arrivée de nouvelles explications : « (…) cette approche psychiatrique va laisser place à une nouvelle configuration tendant à affaiblir la notion médicale de transsexualité au profit d'une approche plus culturelle et politique plus large des questions trans. »21.

C'est donc à chaque fois à partir des questionnements théoriques précédents que le changement de paradigme sera fait. Ce changement entraîne à son tour de nouvelles problématisations possibles, de nouvelles brèches à l'intérieur desquelles peuvent s'infiltrer d'autres explications. La production du savoir psychiatrique est donc dépendante des théories précédentes, se définissant à travers ce cadre tout en le dépassant. On va maintenant tenter de comprendre, dans ce mouvement perpétuel de requestionnement et reproblématisation le processus de stabilisation.

b. La stabilisation

La stabilisation, même si elle n'est jamais définitive, est existante. A un moment, une définition est posée, même si elle ne fait pas totalement consensus. La stabilisation est donc garantie par l'institutionnalisation du savoir psychiatrique, c'est-à-dire qu'il est porté par des institutions qui vont faire preuve de légitimité et de vérité. L'APA et le DSM constituent les structures du savoir « avéré »22, admis par les professionnels, dans une relation dissymétrique non-négligeable (bien qu'il soit évident que les psychiatres « fassent avec » le DSM plus qu'ils ne le subissent, mais ils ne peuvent l'ignorer).

On peut affirmer que les savoirs psychiatriques, une fois stabilisés, se présentent comme neutres. En d'autres termes, l'institutionnalisation efface les conflits et toutes les dimensions sociales intrinsèques à sa production pour ne s'affirmer que comme un savoir pure. Ceci est particulièrement visible dans l'ambition de la troisième édition du DSM, se voulant a-théorique (mais qu'est-ce qu'une observation a-théorique sinon une incompréhension?). Hors, nous l'avons vu avec Benjamin et sa sexologie, la controverse est gagnée et stabilisée grâce à des ressources sociales (poste, relations, …) et donc, pas seulement argumentatives et théoriques.

Lorsqu'on observe les causes soulevées du Trouble De l'Attention/Hyperactivité (TDA/H), on voit qu'elles s'appuient sur quantité d'autres savoirs eux-mêmes validés institutionnellement par la psychiatrie ou la biologie. Jean-Pol Tassin fait donc référence à des cellules nerveuses (dont les axones), des neurones, de l'acide glutanique, des neurostransmetteurs GABA, des modulateurs, des hormones, etc. Toutes ces considérations sur le cerveau des enfants, vérités neurobiologiques23, vont lui permettre de déclarer : « L'enfant hyperactif est dans la situation où il ne veut pas ou ne peut pas déclencher son traitement cognitif. Et l'expression de cette absence de traitement cognitif, c'est l'agitation motrice. »24. Rappelons donc qu'un fait est le fruit d'une activité scientifique, humaine par essence, et qu'il est loin d'être la neutralité d'observation qu'il suppose (Bachelard), mais présuppose des relations sociales (donc de pouvoir) et des représentations qui le légitiment.

La description d'un « trouble » est donc ce fruit de cette stabilisation, cristallisée dans le DSM (jusqu'à ce que de nouvelles problématisations surgissent et nécessitent une nouvelle édition). On aurait donc le schéma suivant capable de résumer la production des savoirs psychiatriques :

Stabilisation (II b.) => Création du trouble/Performativité (I a.) => Problématisation (I b.) => Controverses (II a.) => Stabilisation (II b.) => etc.

(attention, ce schéma est un résumé, chacun des éléments soulevés n'est pas à envisager comme une étape nécessaire à la suivante, mais comme une co-construction parfois simultanée, parfois différée).

Cependant, arrêter là la description de l'économie du savoir psychiatrique conduit selon moi à une impasse. Même s'il peut s'avérer convaincant, on ne peut réellement voir les effets sociaux des théories et des savoirs psychiatriques et les liaisons possibles avec d'autres segments sociaux. Nous avons analysé en quelque sorte « en interne », or il existe des acteurs et des structures extérieures aux psychiatres qui vont participer à ce phénomène de production du savoir. Ce que nous allons voir en seconde partie...

Relations aux structures sociales externes et rétroactivité du savoir psychiatrique

On aurait en effet tort de croire que la psychiatrie n'est que l’œuvre de psychiatres, même en prenant en compte ce qu'on peut appeler un certain « encastrement social » au sein de la production du savoir en interne. Pensons seulement aux mouvements anti-psychiatriques dont les critiques, d'abord externes, ont été ensuite intégrées dans la production du savoir. Ce n'est donc pas qu'une affaire d'experts et nous allons ici nous pencher sur la mobilisation des premiers intéressés, les « troublés », comme on pourrait dire, avant de nous pencher sur les autres structures sociales en présence et en lien avec la psychiatrie.

I/ Retournement du stigmate et organisation politique

a. Les acteurs concernés par le trouble

Comme nous l'avons dit, les « troublés » intègrent bien souvent à leur identité la définition donnée par l'institution psychiatrique. Ce fut ainsi le cas pour les homosexuels, reprenant parfois même à leur compte les insultes adressées à leur égard, dans un mouvement de retournement du stigmate (Goffman). Les « troublés » ne sont donc jamais passifs dans l'appropriation de leur identité et peuvent même s'inscrire dans une démarche politique (les mouvements gay n'ont pas eu aucun effet dans la décision de retirer l'homosexualité du DSM25). Les « troublés » s'inscrivent davantage dans une carrière que dans une acceptation passive du « trouble ».

Cela prend toute son évidence pour les personnes trans, comme l'écrit Arnaud Alessandrin : « C’est pourquoi la question Trans, si on la saisit du côté des acteurs et non du côté de l’institution, est une succession de choix, plus ou moins contraints, prenant appui sur des systèmes de représentations. Celles-ci découlent évidemment des singularités individuelles mais aussi de rencontres, médicales, associatives… Ainsi la « transition » (qui ne se réduit plus au changement de sexe) devient, sous la plume de Maud Yeuse Thomas par exemple, une « expérience », c'est-à-dire une modalité, au même titre que les autres, de résolution de tension entre un genre assigné à la naissance et une expérience de genre vécue. »26. On peut donc comprendre à travers ce prisme la possibilité de la réappropriation identitaire tout en soulignant le travail nécessaire à cela.

Il faut donc souligner maintenant à quel point le savoir est une technologie de pouvoir, au sens foucaldien. E. Macé reprend ce concept pour l'adapter aux « technologies de genre » qu'a pu faire naître la psychiatrie, le définissant comme un « (…) dispositif d'exercice des rapports de pouvoir par la production même des catégories de genre et des corps sexués afférents définissant les cadres de l'action, les différences hiérarchisées et les identités au moyen d'un ensemble de médiations techniques, institutionnelles et symboliques. »27. On est donc dans une relation dissymétrique, mais productive, détenant en elle-même les possibilités de s'en extraire ou d'une reconfiguration.

Dans les années 1980/1990 apparaissent des mouvements culturels trans aux États-Unis qui vont émettre de vives critiques contre les protocoles imposés au sein des Gender Identity Clinics (réalisant les opérations). Si la libéralisation médicale a permis un détachement vis-à-vis du monopole des psychiatres, il ne faut pas négliger l'organisation de la communauté trans, à travers notamment des services de soutien transfriendly. Tout cela va amener une remise en question au sein même de l'APA et dans les champs militants et universitaires dans les années 1990/200028, entraînant des changements dans les savoirs psychiatriques (ce que nous allons voir un peu plus bas). Relativement à l'hyperactivité, on peut douter de l'émergence d'une critique venant des enfants mêmes, dotés de ressources sociales et identitaires moindres. Ils sont donc davantage soumis aux adultes dans la définition de leur identité et on comprend la difficulté d'une lutte pour eux dans leur reconfiguration identitaire.

On peut affirmer que cette réappropriation contraste fortement avec la problématisation autour de la notion de souffrance telle qu'exprimée par la définition psychiatrique. La psychiatrie perd ainsi la légitimité, du moins le monopole, sur la question. A. Alessandrin note ainsi :« Dès lors, le transsexualisme se prononce en dehors des cadres de la souffrance. C’est ce que note Judith Butler lorsqu’elle souligne que s’entendre dire que sa vie est une vie de souffrance est, en soi, pathologisant, et la pathologie fait souffrir. »29, mettant en avant l'importance de cette notion de souffrance imposée par le savoir psychiatrique.

b. Ouverture et inertie de l'institution aux « troublés »

L'APA s'est donc ouverte à ces acteurs qui reproblématiser la question trans en minimisant la souffrance, du moins en l'inscrivant moins dans des termes médicaux. Cependant, l'organisation politique n'est pas suffisante, il a fallu que l'institution comporte des brèches en son sein (brèches qui ont été causées par ces mouvements politiques). Des personnalités telles que Heino Meyer-Bahlburg qui a écrit un article reconnaissant l'impossibilité de définir une normalité dans les conduites de genre, qui n'ont rien de naturelles (brisant les considérations de Hirschfeld et Benjamin), parle non plus d'opérations mais de corrections médicales30. Dana Beyer au sein de l'APA, politique, militante et présidente de Gender Rights Maryland et docteure en médecine n' a pas non plus été pour rien dans le changement que va opérer la cinquième édition du DSM31.

Jack Drescher, enfin, a eu un rôle important dans l'ouverture de l'institution. Militant gay, professeur de psychiatrie, membre actif de l'APA (surtout en ce qui concerne la dépsychiatrisation et la déstigmatisation médicale et sociale de l'homoseualité) et du think tank Group for the Advancement of Psychiatry, il publie en 2009 ''Queer diagnoses: Parallels and contrasts in the history of homosexuality, gender variance, and the Diagnostic and Statistical Manual (dsm)''32. Il reprend alors à son compte la notion de cis-genre, à l'instar de l'hétérosexualité, révélant la non-normalité et la non-neutralité des « non-trans ».

Mais peut-être que l'ouverture la plus significative de la production du savoir psychiatrique relative aux personnes trans a été une prise en compte directe de leurs paroles. En effet, durant l'élaboration du DSM V « Un comité d'experts, dont les propositions de révisions sont en ligne depuis janvier 2010, travaille sous la pression permanente des associations trans via Internet où se multiplient les forums discutant du maintien ou du retrait du GID [Gender Identity Disorder, donc pratiques trans comme un trouble] dans le DSM. »33. C'est ainsi que la notion de trouble disparaît du DSM pour être remplacée par Disphorie de genre.

Cette ouverture peut cependant être critiquée par certains acteurs. Elle déligitime les experts (ce qui peut provoquer des réactions dans ce cercle) et rend éminemment plus politique, c'est-à-dire avec plus d'acteurs différents, donc plus de tensions et d’intérêts en jeu, la discussion interne de la définition. Des logiques très différentes aux valeurs psychiatriques peuvent pénétrer par ces brèches, comme nous venons de le voir à travers l'exemple trans, mais comme il peut exister pour l'hyperactivité. Le passage suivant de Paul Bercherie résume cette volonté de limitation d'ouverture et rend compte de l'entrée de différents acteurs que cela peut entraîner :

« La méthodologie du DSM, quand à elle, est une innovation originale pour une entreprise affichant une ambition scientifique : le vote ; c’ est par l’ intermédiaire de cette procédure foncièrement politique que les groupes de pression – les puissantes associations de parents, d’ usagers ou les lobbies pharmaceutiques – interviennent désormais directement dans la nosographie : cf. en particulier le devenir alarmant de la clinique des psychoses de l’enfant. »34

Notons néanmoins que dans ces brèches, tout le monde ne peut s'y engouffrer. Il y existe en effet une violence symbolique et une domination forte, surtout à l'égard d'une institution qui a pu juger parfois contre leur gré durant longtemps les personnes concernées et demandées alors à s'exprimer. Pour un tout autre domaine (relation entre le monde économique et l’État), Bourdieu écrit : "Mais la réalité est sans doute plus complexe encore, et l'on ne peut oublier que chacune de ces interactions est le lieu de jeux et d'enjeux de pouvoir, donc de violence et de souffrance. En effet, n'entre pas qui veut dans le circuit des échanges fructueux qui assurent l'ajustement des normes aux réalités (…). »35. Il montre en effet l'existence de la violence symbolique, triant les acteurs capables de prendre part à la discussion et à la production du champ économique, ce que nous pouvons transposer ici dans l'économie du savoir psychiatrique.

L'institution est donc déchirée entre ouverture et fermeture, une question sur le degré d'acceptation de « l'envahissement » d'autres logiques qui sont pourtant constitutives de la réalité qu'elle étudie, sans compter que l'ouverture n'est pas donnée à n'importe qui. Ces deux éléments peuvent expliquer la dynamique et l'inertie de l'institution et de la production du savoir psychiatrique. Cependant, l'inertie ne peut se comprendre si on ne la met pas en lien avec les autres structures sociales, ce que nous allons faire dans la sous-partie suivante.

II/ Une institution en relation avec d'autres structures sociales

a. Savoirs psychiatriques et institutions

Les savoirs psychiatriques, une fois produits, sont ensuite intégrés dans d'autres structures sociales, qui vont devoir se modifier. Pour la question trans, cela paraît évident, le point de vue naturaliste a opéré un changement au sein des hôpitaux, qui vont pouvoir opérer sur un sexe « sain ». Bien évidemment, les institutions ont leur propre logique et les acteurs qui y agissent ne peuvent être réduit à des êtres qui y obéissent sans discernement36, mais il serait faux de considérer que la psychiatrie n'a aucune influence dans les institutions. Les programmes médicaux sont ainsi élaborés avec comme référence le DSM.

Ayant travaillé dans un centre collectif de mineurs, j'ai eu une année un enfant avec une expertise psychiatrique le considérant comme hyperactif. De là, s'est ensuivit un traitement plus individuel, plus attentif, la création d'espace de jeux lors des activités exigeant de l'attention, une plus grande permissivité quant à ses « débordements », etc. Je peux donc, à travers mon expérience, commenter l'impact du savoir psychiatrique, qui a entraîné ici une différenciation (discrète, en tentant qu'elle se voit le moins possible pour les autres enfants) due, imposée et légitimée par l'avis du psychiatre, transformant la nature des relations sociales. Les savoirs psychiatriques ne sont d'ailleurs pas exempts de description et de proposition de transformations, comme le montrent les recommandations de Christiane Sylvestre vis-à-vis de la tenue en classe par le professeur avec un enfant hyperactif37.

Nous l'avons vu précédemment, les savoirs psychiatriques sont légitimés par d'autres institutions scientifiques (comme la biologie, etc.). Cependant, il faut aussi souligner que certaines autres structures participent à cette légitimation. La force des savoirs psychiatriques sur les personnes trans trouve appui sur au moins deux autres institutions avec lesquelles la psychiatrie connaît des liens forts : le droit et l'hôpital. Durant de longues dizaines d'années, et encore aujourd'hui, aucune ne remet vraiment en question l'existence supposée de seulement deux sexes au sein de l'Humanité et ce, surtout en France (où on va jusqu'à opérer les « sexes non-conformes »). C'est peut-être dans ces relations, quand elles sont assez fortes, que l'on peut trouver les causes d'inertie.

b. Inertie structurelle

Ces appuis en légitimité, en diffusion et en mise en pratique des savoirs psychiatriques ne sont pas sans effet dans leur production. On peut faire l'hypothèse que l'institution psychiatrique n'est pas imperméable aux valeurs des autres avec qui elle est en relation. Ceci va donc participer à une certaine conformité grossière mais générale de toutes les institutions, d'autant plus fortes qu'elles seront d'autant plus proches. Bien sûr, il faudrait regarder dans le détail afin de comprendre quels acteurs sont en jeu, quels sont les relais (Croizier et Friedbergh), etc., mais cette supposition nous permettrait d'adopter un point de vue structurel qui n'est pas inintéressant. Je vais tenter d'illustrer mon hypothèse à travers les deux exemples que nous suivons depuis le début.

Les liens entre la psychiatrie et l'école ne datent pas d'hier et on a pu observer de nouvelles nosographies avec l'obligation scolaire, comme par exemple, la dyslexie38. Concernant l'hyperactivité, Lawrence Diller note une augmentation de la production de Ritaline (médicament traitant l'hyperactivité) de 700 % aux États-Unis au cours des années 1990 et une augmentation des diagnostiques hyperactifs sur les enfants39. Toujours selon elle, en 1991 le droit a permis la reconnaissance légale du savoir psychiatrique (légitimant ainsi les deux institutions), permettant le remboursement de ce médicament et ce, sous la pression des parents et des professionnels. En effet, les parents ont trouvé là un moyen de déresponsabiliser leurs enfants face aux échecs scolaires, alors dus à leur « trouble », et les professeurs étaient satisfaits de trouver une cause médicale aux perturbations ainsi qu'un médicament pouvant y remédier.

Bien qu'il existe de vives critiques relatives à ce trouble, certains experts doutant même de son existence (comme Alex Raffy40), il est certain que ce savoir psychiatrique est largement légitimé et partagé. Parce qu'il concerne en premier lieu l'école et les familles, se plaignant le plus des enfants turbulents, comme le fait remarquer Françoise Petitot41, tout se passe comme si ce savoir psychiatrique a été produit dans le cadre disciplinaire de ces deux institutions sociales. La problématisation de la souffrance s'est faite en dépendance des représentations, des valeurs et des normes des parents et des instituteurs. Au-delà des questions médicales que peut poser la Ritaline (où des problèmes de dépendance et d'efficacité qui ont été soulevés), le savoir psychiatrique a répondu médicalement à une problématisation faite sur la base de la biologie et de l'individu. Il n'a pas pu se détacher des valeurs de l'école, la réponse étant envisagée comme une aide au bien-être qui est ici seulement définie par la réussite et la discipline scolaire.

Concernant la question trans, pour finir notre panorama historique sur ce sujet, le DSM V a retiré la définition de ces pratiques relative à un trouble, mais elles restent présentes comme dysphorie de genre. Les raisons d'un tel maintien peuvent être trouvées dans la médicalisation nécessaire d'un changement de sexe42. Le savoir psychiatrique, parce qu'il légitime une souffrance institutionnellement, permettant donc les remboursements, se voit ainsi dans l'incapacité d'un dépassement de l'inscription des personnes trans en tant que médicalisées (car apparaissant dans un manuel médical, rappelons-le). « Having a diagnosis is the difference between a necessary medical procedure and something that can be perceived as cosmetic surgery that insurance won't cover, Drescher says. »43 C'est donc pour le bien des personnes trans qu'elles soient encore considérées ainsi, une inertie qui est donc due aux appuis et aux relations avec les autres institutions sociales que sont le droit, les assurances, l’État et l'hôpital.

En analysant ces relations et cette inertie structurelle, on peut avoir une vision plus juste du phénomène de « médicalisation » de la société où ce ne sont pas les institutions médicales et leurs savoirs qui déterminent toutes les autres mais plutôt une nécessité d'inter connaissance où le pouvoir est inégalement distribué entre les acteurs et les collisions entre les différentes institutions s'inter-influencent. il ne faudrait pas non plus négliger l'origine sociale des psychiatres, qui peut en grande partie aussi conditionner les représentations et cette inertie (je n'ai malheureusement pas trouvé de données sur cette question). Si on a une réponse médicale à un problème social, comme on pourrait résumer, il faut aussi souligner le fait peut-être parfois négligé que les institutions médicales s'imprègnent des valeurs de ses appuis.

Conclusion

J'espère ainsi rendre compte de la dynamique de la production du savoir psychiatrique et la dégager du simple réseau d'experts. Comme dit précédemment, le schéma rend difficilement compte de la mouvance perpétuelle de tels phénomènes ni de l'importance des acteurs et de leur travail, en offrant une vision statique du phénomène étudié et surtout en enfermant les individus dans des institutions. Tout en ayant conscience des violences symboliques, il ne faut pas négliger la capacité de réappropriation des acteurs et envisager la structure de leur identité comme des carrières et les conflits théoriques comme le fait d'entrepreneurs de morale.

On a vu la porosité des valeurs de l'institution psychiatrique et de son influence sur la production des savoirs, on pourrait, dans un élan strictement hypothétique, tenter de prévoir (même si cette tâche semble plus prendre la forme d'un pari que d'une prévision rationnelle) les futurs troubles institutionnalisés et légitimes. En premier lieu, les valeurs de la gestion pourraientt envahir la psychiatrie, notamment parce que chacune d'elles se présentent neutres. V. de Gaulejac met en évidence cela pour la gestion : « Nous sommes là devant un paradoxe : la gestion est une science qui se veut a-historique, alors qu'elle se donne pour tâche d'appréhender une réalité sociale profondément marquée par l'histoire. »44. La psychiatrie pourrait donc venir en problématisant le travail comme une souffrance mais en ne proposant que des traitements individuels.

Plus globalement, l'exigence d'authenticité demandée dans la cité par projet (Boltanski et Chiapello) peut conduire à traiter la timidité médicalement et d'en faire un trouble. Les personnes qui ne parviennent pas à établir des relations « spontanées » devant des inconnues pourraient donc voir leur identité comme une souffrance, ce que la psychiatrie pourrait en tout cas amener, avec des réponses médicales. Toujours selon ce cadre théorique proposé par le Nouvel esprit du capitalisme, la « peur du désengagement » pourrait se médicaliser aussi. Ce trouble traduirait l'incapacité de se détacher des acquis et de rechercher une stabilité sociale et économique, alors que la vie est considérée comme « instable par essence ». On reproche ainsi par exemple dans l'opinion publique à certains travailleurs leur immobilisme, leur attachement profond, sentimental et irrationnel à leur CDI (ou à sa recherche), il est probable qu'une médicalisation de tels comportements apparaissent. Bien sûr, tout ceci reste à vérifier empiriquement, notamment dans sa dynamique, mais reste intéressant à concevoir.

Ainsi, il ne faut oublier en aucun cas que même le savoir scientifique est empêtré dans des relations de pouvoir et se produit dans un contexte social. J'espère, à travers ce texte modeste, avoir rendu compte de cela.

1C. H., « Histoire de la folie à l'âge classique, Michel Foucault, 1961 », Sciences Humaines, publié le 07/04/2016, consulté le 30/04/2016

2Alain Caillé, « Psychanalyse et théories de la psyché. Une perspective sociologique. », Revue du Mauss, 2011/1 (n°37), p. 193-215

3Patrice Ranjard, « La sociopsychanalyse de Gérard Mendel », Gstalt, 2005/2, n°29, p. 131

4Alain Caillé, « Psychanalyse et théories de la psyché. Une perspective sociologique. », Revue du Mauss, 2011/1 (n°37), p. 194

5Patrice Ranjard, « La sociopsychanalyse de Gérard Mendel », Gstalt, 2005/2, n°29, p. 131-146

6Paul Bercherie, « Pourquoi le DSM ? L'obsolescence des fondements du diagnostic psychiatrique », L'information psychiatrique 2010/7 (Volume 86), p. 635-640

7Patrice Ranjard, « La sociopsychanalyse de Gérard Mendel », Gstalt, 2005/2, n°29, p. 146

8Lise Demailly, Sociologie des troubles mentaux, La Découverte, Collection Repères, 2011

9Peter Berger et Thomas Luckmann, La construction sociale de la réalité, Armand Colin, Bibliothèque des classiques, 2014 (1966), p.274-275

10Christiane Sylvestre, « Les défis scolaires de l'adolescent avec TDA/H et les stratégies éducatives pour le soutenir », La nouvelle revue de l'adaptation et de la scolarisation 2014/4 (N° 68), p. 133-143

11Éric Macé, « Ce que les normes de genre font aux corps / Ce que les corps trans font aux normes de genre », Sociologie 2010/4 (Vol. 1), p. 497-515

12Peter Berger et Thomas Luckmann, La construction sociale de la réalité, Armand Colin, Bibliothèque des classiques, 2014 (1966), p.278

13Alain Caillé, « Psychanalyse et théories de la psyché. Une perspective sociologique. », Revue du Mauss, 2011/1 (n°37), p. 208

14Céline Clément, Christine Philip, « De l'hyperactivité au TDA/H (trouble déficit de l'attention/hyperactivité). Présentation du dossier », La nouvelle revue de l'adaptation et de la scolarisation, 2014/4 (n°68), p. 11-15

15Christiane Sylvestre, « Les défis scolaires de l'adolescent avec TDA/H et les stratégies éducatives pour le soutenir », La nouvelle revue de l'adaptation et de la scolarisation 2014/4 (N° 68), p. 133-143

16H. Becker, Outsiders, Métailié, 1985

17Éric Macé, « Ce que les normes de genre font aux corps / Ce que les corps trans font aux normes de genre », Sociologie 2010/4 (Vol. 1), p. 497-515

18Éric Macé, « Ce que les normes de genre font aux corps / Ce que les corps trans font aux normes de genre », Sociologie 2010/4 (Vol. 1), p. 500

19Éric Macé, « Ce que les normes de genre font aux corps / Ce que les corps trans font aux normes de genre », Sociologie 2010/4 (Vol. 1), p. 504

20Éric Macé, « Ce que les normes de genre font aux corps / Ce que les corps trans font aux normes de genre », Sociologie 2010/4 (Vol. 1), p. 505

21Éric Macé, « Ce que les normes de genre font aux corps / Ce que les corps trans font aux normes de genre », Sociologie 2010/4 (Vol. 1), p. 505

22C'est peut-être ce qu'on peut reprocher à la théorie de l'acteur-réseau qui ne prend pas réellement en compte ces structures sociales mais seulement les réseaux. Voir notamment Bruno Latour, « Pasteur et Pouchet : hétérogenèse de l'histoire des sciences », in Mechel Serres (sous la direction de), Eléments d'histoire des sciences, Paris, Bordas, 1989, pp. 423-445

23Attention, le but du sociologue n'est pas d'étudier si ces « vérités sont vraies » mais de comprendre ce que cela fait dans les relations sociales.

24Jean-Pol Tassin, « Les sources biologiques de l'excitation », Enfances et Psy, 2001/2 (n°14), p. 15-25

25Éric Macé, « Ce que les normes de genre font aux corps / Ce que les corps trans font aux normes de genre », Sociologie 2010/4 (Vol. 1), p. 497-515

26Arnaud Alessandrin, « Le transsexualisme : une catégorie nosographique obsolète », SantéPublique 2012/3 (Vol. 24), p. 266

27Éric Macé, « Ce que les normes de genre font aux corps / Ce que les corps trans font aux normes de genre », Sociologie 2010/4 (Vol. 1), p. 499

28Éric Macé, « Ce que les normes de genre font aux corps / Ce que les corps trans font aux normes de genre », Sociologie 2010/4 (Vol. 1), p. 497-515

29Arnaud Alessandrin, « Le transsexualisme : une catégorie nosographique obsolète », SantéPublique 2012/3 (Vol. 24), p. 266

30Éric Macé, « Ce que les normes de genre font aux corps / Ce que les corps trans font aux normes de genre », Sociologie 2010/4 (Vol. 1), p. 497-515

31Beredjick Camille, « DSM-V To rename Gender Identity disorder ''Gender dysphoria'' », Advocate, paru le 23/06/2012, consulté le 27/04/2016

32Éric Macé, « Ce que les normes de genre font aux corps / Ce que les corps trans font aux normes de genre », Sociologie 2010/4 (Vol. 1), p. 497-515

33Éric Macé, « Ce que les normes de genre font aux corps / Ce que les corps trans font aux normes de genre », Sociologie 2010/4 (Vol. 1), p. 507

34Paul Bercherie, « Pourquoi le DSM ? L'obsolescence des fondements du diagnostic psychiatrique », L'information psychiatrique 2010/7 (Volume 86), p. 640

35Pierre Bourdieu, Les structures sociales de l'économie, Points, Essais, 2014 (2000), France, pp. 214-215

36Et ce, pour le meilleur et pour le pire. On peut observer ainsi des fortes discriminations intolérables à l'encontre des personnes trans, qui n'ont rien à voir avec l'esprit du DSM V. Voir par exemple : http://www.actupparis.org/spip.php?article4180 . Ceci montre la nécessité interprétative et les marges de manœuvre dans les pratiques par rapport aux savoirs très théoriques.

37Elle propose ainsi d'adopter des méthodes d'enseignement pour augmenter la concentration, comme l'apprentissage par des images, ou placer l'élève en question près d'un mur, limitant les sources potentielles de distraction.

38Françoise Petitot, « Enfant turbulent ou enfant troublé ? », La lettre de l'enfance et de l'adolescence 2007/1 (n° 67), p. 65-70

39Lawrence Diller, « Coca-Cola, McDonald's et Ritaline® », Enfances & Psy 2001/2 (no14), p. 137-141

40Alex Raffy, « L'enfant des limites, l'enfant du DSM », L'information psychiatrique 2006/9 (Volume 82), p. 723-730

41Françoise Petitot, « Enfant turbulent ou enfant troublé ? », La lettre de l'enfance et de l'adolescence 2007/1 (n° 67), p. 65-70

42« C'est pourquoi Drescher propose le maintien du GID dans le DSM à condition que le vocabulaire employé soit le moins stigmatisant possible (...) » Macé Éric, « Ce que les normes de genre font aux corps / Ce que les corps trans font aux normes de genre », Sociologie 2010/4 (Vol. 1), p. 508

43Beredjick Camille, « DSM-V To rename Gender Identity disorder ''Gender dysphoria'' », Advocate, paru le 23/06/2012, consulté le 27/04/2016

44V. de Gaulejac, La société malade de la gestion. Idéologie gestionnaire, pouvoir managérial et harcèlement social, Editions du Seuil, Points, Essais, Lonrai, 2014 (2005), p. 77

Bibliographie

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